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敬告读者：您所填写的电子病症是绝对安全的,您的隐私权将受到我们最高的尊重,请详细填写您的症状,患病经历这将有助于医生根据资料分析会诊,请留下您的地址,以便我们和您联系确定相应的治疗方案　特别提示：我们会尽快回复您反馈的信息（请务必正确填写） * 为必填项目

电子病历

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以下为选填项目:

怀疑生殖感染:

是否旅行时接触他人物品(公共浴室、他人毛巾)	是否有过不洁性行为
是否有过体液接触(伤品、血液、唾液、泪液等)	下身出现异味
下身瘙痒、坠胀、疼痛	尿道口出现分泌物
生殖器、肛周水泡、粘膜赘生物症状、菜花状突起	淋巴肿大、两腿之间硬块
下身溃疡	其他

怀疑有前列腺疾病:

尿急	尿频	尿无力	尿液颜色变化
尿道口灼热肿胀	尿不出、尿无力	手淫史
有过前列腺液溢出	射精频繁，遗精过度	性生活频繁	其他
久坐不动、开车时间过长	会阴、肛门触痛、坠胀神经衰弱

怀疑阳痿早泄:

有无性欲	性生活紧张	阴茎是否勃起
是否能正常插入	身精异常	其他	手无手淫自慰史
勃起硬度是否满意: 很满意一般不满意
勃起时间: 很满意一般不满意
不硬期时长: 很短一般很长
快感满意度: 很满意一般不满意
抽动次数: 很多一般几下

是否需要生殖整形:

包皮是否包裹阴茎	是否包皮粘连	是否出现异味
是否经常清理包皮垢	阴茎有肿瘙痒状况	性生活是否疼痛

注：请患者认真填写此表格后提交到本院，专家组将根据您提供的资料进行分析会诊后及时与你联系，并确定相应的治疗方案与指导用药。

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